Bulletin d’adhésion au Collectif Info Médoc Pesticides

ATTENTION ETANT UN COLLECTIF NOUS NE SERONS PAS EN MESURE DE VOUS DELIVRER UN REçU FISCAL,VOUS RECEVREZ UN REçU MAIS  VOTRE PAIEMENT NE SERA PAS  DEDUCTIBLE DES IMPÔTS

 

Bulletin Adhésion Collectif Info Médoc Pesticides

M /Mme/couple**, nom(s) et prénom(s) * : ____________________________________________________________

Adresse:_______________________________________________________________________________

Code postal:________________________Ville  :_______________________________________________

Pays:_____________________________________________________________________________

Téléphone _____________________________

Adresse e-mail :______________________________________

3. Mode de paiement

O Chèque                           O Espèces                          O Autre (précisez) 

Chèque à mettre à l’ordre du CIMP ( pour Collectif Info Médoc Pesticides )

4. Date, lieu et signature

 

A renvoyer à :

Collectif info Médoc Pesticides, 12 place du Maréchal Juin 33480 Listrac-Médoc

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